Soggiorni climatici e termali - Domande dal 25-09-2023 al 07-10-2023 del 12/07/2023
Il comune di Cagnano Varano organizza i soggiorni climatici/termali
MODULO DI DOMANDA
Al Sig. Sindaco del Comune
di Cagnano Varano
DOMANDA SOGGIORNO CLIMATICO - TERMALI ANNO 2023
I sottoscritti coniugi:
1) nato a
2) nato a
residente a ________________________________ in via n.
tel
recapito e numero telefonico di un familiare
CHIEDONO
Di partecipare al soggiorno climatico in località CASTROCARO Terme, DAL 25.09.2023 AL 07.10.2023
D I C H I A R A N O :
-Di essere consapevoli che il Comune di Cagnano Varano parteciperà solo e soltanto alle spese di viaggio di andata e ritorno per raggiungere la predetta località.
-Di essere consapevoli che le spese di soggiorno: albergo, vitto e alloggio pernottamento ed eventuali escursioni e/ o visite guidate restano a carico dei richiedenti;
SI ALLEGA:
- Certificato medico attestante la totale autosufficienza psico-motoria)
- Copia di un documento di identità in corso di validità;
I sottoscritti dichiarano:
- di assumersi in proprio ogni e qualunque responsabilità per eventuali danni subiti dalla propria persona o arrecati a strutture, attrezzature e terzi conseguenti e derivanti dalla partecipazione al soggiorno climatico.
- di accettare incondizionatamente le scelte dell’'Amministrazione in merito al Servizio di trasporto dal Comune di Cagnano Varano presso la predetta località e viceversa: in caso di impedimenti di varia natura, di provvedere a proprie spese a rientrare anticipatamente nel proprio luogo di residenza, o a permanere, sempre a proprie spese nel luogo del soggiorno;
Formula di consenso per il trattamento dei dati sensibili
Il/I sottoscritto/i ai sensi e per gli effetti degli artt. 13 e 23 del D. L.gs. n. 196/2003 autorizza l'Amministrazione Comunale alla raccolta e al trattamento dei dati personali, ivi compresi quelli sensibili.
Cagnano Varano il ______________________
IN FEDE
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